la douleurdans le dos est vécu au moins une fois dans la vie par 4 personnes sur 5. Pour la population active, ils sontcause la plus fréquente d'invaliditéqui détermine leur importance sociale et économique dans tous les pays du monde. Parmi les maladies qui s'accompagnent de douleurs dans la colonne lombaire et les membres, l'une des principales places est occupée par l'ostéochondrose.
L'ostéochondrose de la colonne vertébrale (OP) est une lésion dégénérative-dystrophique de celle-ci, partant du noyau pulpeux du disque intervertébral, s'étendant à l'anneau fibreux et à d'autres éléments du segment rachidien avec un effet secondaire fréquent sur les formations neurovasculaires adjacentes. Sous l'influence de charges statiques-dynamiques défavorables, le noyau pulpeux élastique (gélatineux) perd ses propriétés physiologiques - il se dessèche et se séquestre avec le temps. Sous l'influence de charges mécaniques, l'anneau fibreux du disque, qui a perdu son élasticité, fait saillie et, par la suite, des fragments du noyau pulpeux tombent à travers ses fissures. Cela conduit à l'apparition de douleurs aiguës (lumbago), car. les parties périphériques de l'annulus fibrosus contiennent des récepteurs du nerf de Luschka.
Stades de l'ostéochondrose
Le processus pathologique intradiscal correspond au stade 1 (période) (OP) selon la classification proposée par Ya. Yu. Popelyansky et A. I. Osna. Dans la deuxième période, non seulement la capacité d'amortissement est perdue, mais également la fonction de fixation avec le développement de l'hypermobilité (ou instabilité). Dans la troisième période, on observe la formation d'une hernie (protrusion) du disque. Selon le degré de leur prolapsus, la hernie discale est divisée ensaillie élastiquelorsqu'il y a une saillie uniforme du disque intervertébral, etsaillie séquestrée, caractérisée par une rupture inégale et incomplète de l'anneau fibreux. Le nucleus pulposus se déplace dans ces lieux de ruptures, créant des saillies locales. Avec une hernie discale partiellement prolabée, toutes les couches de l'anneau fibreux se rompent, et éventuellement le ligament longitudinal postérieur, mais la saillie herniaire elle-même n'a pas encore perdu le contact avec la partie centrale du noyau. Une hernie discale complètement prolapsus signifie que non pas ses fragments individuels, mais le noyau entier, prolapsus dans la lumière du canal rachidien. Selon le diamètre de la hernie discale, ils sont divisés en foraminal, postérolatéral, paramédian et médian. Les manifestations cliniques de la hernie discale sont variées, mais c'est à ce stade que se développent souvent divers syndromes de compression.
Au fil du temps, le processus pathologique peut se déplacer vers d'autres parties du segment de mouvement de la colonne vertébrale. Une augmentation de la charge sur les corps vertébraux entraîne le développement d'une sclérose sous-chondrale (durcissement), puis le corps augmente la zone d'appui en raison de la croissance osseuse marginale sur tout le périmètre. La surcharge articulaire entraîne une spondylarthrose, qui peut provoquer une compression des formations neurovasculaires dans le foramen intervertébral. Ce sont ces changements qui sont notés dans la quatrième période (stade) (OP), lorsqu'il y a une lésion totale du segment de mouvement de la colonne vertébrale.
Toute schématisation d'une maladie aussi complexe et cliniquement diverse que l'OP, bien sûr, est plutôt arbitraire. Cependant, il permet d'analyser les manifestations cliniques dans leur dépendance aux changements morphologiques, ce qui permet non seulement de poser un diagnostic correct, mais également de déterminer des mesures thérapeutiques spécifiques.
Selon les formations nerveuses, la hernie discale, les croissances osseuses et les autres structures affectées de la colonne vertébrale ont un effet pathologique, on distingue les syndromes réflexes et de compression.
Syndromes d'ostéochondrose lombaire
Àcompressioncomprennent les syndromes dans lesquels une racine, un vaisseau ou une moelle épinière est étiré, comprimé et déformé sur les structures vertébrales indiquées. Àréflexecomprennent les syndromes causés par l'effet de ces structures sur les récepteurs qui les innervent, principalement les terminaisons des nerfs spinaux récurrents (nerf sinuvertébral de Lushka). Les impulsions se propageant le long de ce nerf depuis la colonne vertébrale affectée traversent la racine postérieure jusqu'à la corne postérieure de la moelle épinière. Passant aux cornes antérieures, elles provoquent une tension réflexe (défense) des muscles innervés -troubles réflexo-toniques.. Passant aux centres sympathiques de la corne latérale de leur propre niveau ou de niveaux voisins, ils provoquent des troubles réflexes vasomoteurs ou dystrophiques. Ces troubles neurodystrophiques surviennent principalement dans les tissus peu vascularisés (tendons, ligaments) au niveau des sites d'attache aux proéminences osseuses. Ici, les tissus subissent un défibrage, un gonflement, ils deviennent douloureux, surtout lorsqu'ils sont étirés et palpés. Dans certains cas, ces troubles neurodystrophiques provoquent des douleurs non seulement locales, mais également à distance. Dans ce dernier cas, la douleur se reflète, elle semble "tirer" en touchant la zone malade. Ces zones sont appelées zones de déclenchement. Des syndromes de douleur myofasciale peuvent survenir dans le cadre d'une douleur spondylogène référée.. Avec une tension prolongée du muscle strié, la microcirculation est perturbée dans certaines zones de celui-ci. En raison de l'hypoxie et de l'œdème dans le muscle, des zones de phoques se forment sous forme de nodules et de brins (ainsi que dans les ligaments). La douleur dans ce cas est rarement locale, elle ne coïncide pas avec la zone d'innervation de certaines racines. Les syndromes réflexes-myotoniques comprennent le syndrome piriforme et le syndrome poplité, dont les caractéristiques sont décrites en détail dans de nombreux manuels.
Àsyndromes réflexes douloureux locaux (locaux)dans l'ostéochondrose lombaire, le lumbago est attribué au développement aigu de la maladie et la lombalgie au cours subaigu ou chronique. Une circonstance importante est le fait établi quele lumbago est une conséquence du déplacement intradiscal du nucleus pulposus. En règle générale, il s'agit d'une douleur aiguë, souvent traversante. Le patient, pour ainsi dire, se fige dans une position inconfortable, ne peut pas se détendre. Une tentative de changement de position du corps provoque une augmentation de la douleur. Il y a immobilité de toute la région lombaire, aplatissement de la lordose, parfois une scoliose se développe.
Avec lombalgie - douleur, en règle générale, douloureuse, aggravée par le mouvement, avec des charges axiales. La région lombaire peut être déformée, comme dans le lumbago, mais dans une moindre mesure.
Les syndromes de compression dans l'ostéochondrose lombaire sont également divers. Parmi eux, on distingue le syndrome de compression radiculaire, le syndrome caudal, le syndrome de myélopathie discogène lombo-sacrée.
syndrome de compression radiculairese développe souvent en raison d'une hernie discale au niveau LIV-LVet moiV-Sune, carC'est à ce niveau que les hernies discales sont plus susceptibles de se développer. Selon le type de hernie (foraminale, postéro-latérale, etc. ), l'une ou l'autre racine est touchée. En règle générale, un niveau correspond à une lésion monoradiculaire. Manifestations cliniques de la compression radiculaire LVse réduisent à l'apparition d'irritations et de prolapsus dans le dermatome correspondant et aux phénomènes d'hypofonctionnement dans le myotome correspondant.
Paresthésie(sensation d'engourdissement, de picotement) et des douleurs lancinantes réparties le long de la surface externe de la cuisse, de la surface avant du bas de la jambe jusqu'à la zone du doigt I. Une hypogésie peut alors apparaître dans la zone correspondante. Dans les muscles innervés par la racine LV, en particulier dans les parties antérieures de la jambe inférieure, une hypotrophie et une faiblesse se développent. Tout d'abord, une faiblesse est détectée dans le long extenseur du doigt malade - dans le muscle innervé uniquement par la racine LV. Les réflexes tendineux avec une lésion isolée de cette racine restent normaux.
Lors de la compression de la colonne vertébrale Suneles phénomènes d'irritation et de perte se développent dans le dermatome correspondant, s'étendant jusqu'à la zone du cinquième doigt. L'hypotrophie et la faiblesse couvrent principalement les muscles postérieurs de la jambe inférieure. Le réflexe d'Achille diminue ou disparaît. Le réflexe rotulien n'est réduit que lorsque les racines de L sont impliquées.2, L3, Lquatre. L'hypotrophie du quadriceps, et en particulier des muscles fessiers, se produit également dans la pathologie des disques lombaires caudaux. Les paresthésies radiculaires de compression et la douleur sont aggravées par la toux, les éternuements. La douleur est aggravée par les mouvements dans le bas du dos. Il existe d'autres symptômes cliniques indiquant le développement d'une compression des racines, leur tension. Le symptôme le plus souvent testé estsymptôme de Lasèguelorsqu'il y a une forte augmentation de la douleur dans la jambe lorsque vous essayez de la soulever dans un état redressé. Une variante défavorable des syndromes radiculaires de compression vertébrogénique lombaire est la compression de la queue de cheval, ditesyndrome caudal. Le plus souvent, il se développe avec de grandes hernies discales médianes prolapsus, lorsque toutes les racines à ce niveau sont pressées. Le diagnostic topique est effectué sur la colonne vertébrale supérieure. Les douleurs, généralement intenses, ne se propagent pas à une jambe, mais, en règle générale, aux deux jambes, la perte de sensibilité capture la zone du pantalon du cavalier. Aux variantes sévères et au développement rapide du syndrome, s'ajoutent des troubles sphinctériens. La myélopathie lombaire caudale se développe à la suite d'une occlusion de l'artère radiculo-médullaire accessoire inférieure (souvent à la racine de LV, ) et se manifeste par une faiblesse des groupes musculaires péroniers, tibiaux et fessiers, parfois accompagnée de troubles sensoriels segmentaires. Souvent, l'ischémie se développe simultanément dans les segments de l'épicône (L5-Sune) et un cône (S2-S5) de la moelle épinière. Dans de tels cas, les troubles pelviens se joignent également.
En plus des principales manifestations cliniques et neurologiques identifiées de l'ostéochondrose lombaire, il existe d'autres symptômes qui indiquent la défaite de cette colonne vertébrale. Cela se manifeste particulièrement clairement dans la combinaison de lésions du disque intervertébral sur fond d'étroitesse congénitale du canal rachidien, de diverses anomalies dans le développement de la colonne vertébrale.
Diagnostic de l'ostéochondrose lombaire
Diagnostic de l'ostéochondrose lombaireest basé sur le tableau clinique de la maladie et des méthodes d'examen supplémentaires, qui comprennent la radiographie conventionnelle de la colonne lombaire, la tomodensitométrie (CT), la myélographie CT, l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Avec l'introduction de l'IRM du rachis dans la pratique clinique, le diagnostic de l'ostéochondrose lombaire (OP) s'est considérablement amélioré. Les coupes tomographiques sagittales et horizontales vous permettent de voir la relation du disque intervertébral affecté avec les tissus environnants, y compris une évaluation de la lumière du canal rachidien. La taille, le type de hernie discale, quelles racines sont comprimées et par quelles structures sont déterminées. Il est important d'établir la conformité du syndrome clinique de référence avec le niveau et la nature de la lésion. En règle générale, un patient atteint du syndrome de compression radiculaire développe une lésion monoradiculaire et la compression de cette racine est clairement visible à l'IRM. Ceci est pertinent d'un point de vue chirurgical, car. ceci définit l'accès opérationnel.
Les inconvénients de l'IRM comprennent les limites associées à l'examen chez les patients souffrant de claustrophobie, ainsi que le coût de l'étude elle-même. La tomodensitométrie est une méthode de diagnostic très informative, en particulier en combinaison avec la myélographie, mais il faut se rappeler que la numérisation est effectuée dans un plan horizontal et, par conséquent, le niveau de la lésion présumée doit être déterminé cliniquement de manière très précise. La radiographie de routine est utilisée comme examen de dépistage et est obligatoire en milieu hospitalier. En imagerie fonctionnelle, l'instabilité est mieux définie. Diverses anomalies du développement osseux sont également clairement visibles sur les spondylogrammes.
Traitement de l'ostéochondrose lombaire
Avec PO, un traitement conservateur et chirurgical est effectué. Àun traitement conservateuravec ostéochondrose, les conditions pathologiques suivantes nécessitent un traitement: troubles orthopédiques, syndrome douloureux, altération de la capacité de fixation du disque, troubles musculo-toniques, troubles circulatoires des racines et de la moelle épinière, troubles de la conduction nerveuse, modifications cicatricielles adhésives, troubles psychosomatiques. Les méthodes de traitement conservateur (CL) comprennent diverses mesures orthopédiques (immobilisation, traction vertébrale, thérapie manuelle), la physiothérapie (massage thérapeutique et physiothérapie, acupuncture, électrothérapie), la prescription de médicaments. Le traitement doit être complexe, échelonné. Chacune des méthodes CL a ses propres indications et contre-indications, mais, en règle générale, la méthode générale estprescription d'analgésiques, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS),relaxants musculairesetphysiothérapie.
L'effet analgésique est obtenu par l'utilisation de diclofénac, paracétamol, tramadol. A un effet analgésique prononcéune droguecontenant 100 mg de diclofénac sodique.
L'absorption progressive (à long terme) du diclofénac améliore l'efficacité de la thérapie, prévient d'éventuels effets gastrotoxiques et rend la thérapie aussi pratique que possible pour le patient (seulement 1 à 2 comprimés par jour).
Si nécessaire, augmentez la dose quotidienne de diclofénac à 150 mg, prescrivez en plus des analgésiques sous forme de comprimés à action non prolongée. Dans les formes plus bénignes de la maladie, lorsque des doses relativement faibles du médicament sont suffisantes. En cas de prédominance de symptômes douloureux la nuit ou le matin, il est recommandé de prendre le médicament le soir.
La substance paracétamol a une activité analgésique inférieure à celle des autres AINS et, par conséquent, un médicament a été développé qui, avec le paracétamol, comprend un autre analgésique non opioïde, la propyphénazone, ainsi que la codéine et la caféine. Chez les patients souffrant d'ischalgie, lors de l'utilisation de caféine, on note une relaxation musculaire, une diminution de l'anxiété et de la dépression. De bons résultats ont été notés lors de l'utilisation du médicament en clinique pour soulager la douleur aiguë dans les syndromes myofascial, myotonique et radiculaire. Selon les chercheurs, avec une utilisation à court terme, le médicament est bien toléré, ne provoque pratiquement pas d'effets secondaires.
Les AINS sont les médicaments les plus utilisés pour les PO. Les AINS ont des effets anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques associés à la suppression de la cyclooxygénase (COX-1 et COX-2) - une enzyme qui régule la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines, prostacycline, thromboxane. Le traitement doit toujours commencer par la nomination des médicaments les plus sûrs (diclofénac, kétoprofène) à la dose efficace la plus faible (les effets secondaires sont dose-dépendants). Chez les patients âgés et chez les patients présentant des facteurs de risque d'effets indésirables, il est conseillé de débuter un traitement par méloxicam et surtout par célécoxib ou diclofénac/misoprostol. Les autres voies d'administration (parentérale, rectale) n'empêchent pas les effets secondaires gastro-entérologiques et autres. Le médicament combiné diclofénac et misoprostol présente certains avantages par rapport aux AINS standard, ce qui réduit le risque d'effets secondaires dépendants de la COX. De plus, le misoprostol est capable de potentialiser l'effet analgésique du diclofénac.
Pour éliminer la douleur associée à une augmentation du tonus musculaire, il est conseillé d'inclure des relaxants musculaires centraux dans une thérapie complexe :tizanidine2-4 mg 3-4 fois par jour ou tolpérisone à l'intérieur 50-100 mg 3 fois par jour, ou tolpérisone par voie intramusculaire 100 mg 2 fois par jour. Le mécanisme d'action du médicament avec ces substances est significativement différent des mécanismes d'action d'autres médicaments utilisés pour réduire l'augmentation du tonus musculaire. Par conséquent, il est utilisé dans des situations où il n'y a pas d'effet antispastique d'autres médicaments (dans les cas dits non réactifs). L'avantage par rapport aux autres médicaments relaxants musculaires utilisés pour les mêmes indications est qu'avec une diminution du tonus musculaire à l'arrière-plan du rendez-vous, il n'y a pas de diminution de la force musculaire. Le médicament est un dérivé de l'imidazole, son effet est associé à la stimulation d'un central2-récepteurs adrénergiques. Il inhibe sélectivement la composante polysynaptique du réflexe d'étirement, a un effet antinociceptif indépendant et légèrement anti-inflammatoire. La substance tizanidine agit sur la spasticité vertébrale et cérébrale, réduit les réflexes d'étirement et les spasmes musculaires douloureux. Il réduit la résistance aux mouvements passifs, réduit les spasmes et les convulsions cloniques et augmente la force des contractions volontaires des muscles squelettiques. Il a également une propriété gastroprotectrice, qui détermine son utilisation en association avec les AINS. Le médicament n'a pratiquement aucun effet secondaire.
Opérationavec PO, il est réalisé avec le développement de syndromes de compression. Il convient de noter que la présence du fait de la détection d'une hernie discale lors de l'IRM ne suffit pas pour la décision finale sur l'opération. Jusqu'à 85% des patients présentant une hernie discale parmi les patients présentant des symptômes radiculaires après un traitement conservateur se passent de chirurgie. L'AC, à l'exception d'un certain nombre de situations, devrait être la première étape pour aider les patients atteints d'OP. Si la CL complexe est inefficace (dans les 2 à 3 semaines), un traitement chirurgical (CL) est indiqué chez les patients présentant une hernie discale et des symptômes radiculaires.
Il existe des indications d'urgence pour PO. Ceux-ci incluent le développement du syndrome caudal, en règle générale, avec un prolapsus complet du disque dans la lumière du canal rachidien, le développement d'une radiculomyéloishémie aiguë et un syndrome hyperalgique prononcé, alors même que la nomination d'opioïdes, le blocage ne réduit pas la douleur. Il convient de noter que la taille absolue de la hernie discale n'est pas décisive pour la décision finale de l'opération et doit être considérée en conjonction avec le tableau clinique, la situation spécifique observée dans le canal rachidien selon la tomographie (par exemple, il peut y avoir une combinaison d'une petite hernie sur fond de sténose du canal rachidien ou vice versa - une hernie est grande, mais d'un emplacement médian sur fond d'un large canal rachidien).
Dans 95% des cas de hernie discale, un accès ouvert au canal rachidien est utilisé. Diverses techniques de décopuncture n'ont pas trouvé une large application à ce jour, bien qu'un certain nombre d'auteurs rapportent leur efficacité. L'opération est réalisée à l'aide d'instruments conventionnels et microchirurgicaux (avec grossissement optique). Lors de l'accès, l'ablation des formations osseuses de la vertèbre est évitée en utilisant principalement un accès interlaminaire. Cependant, avec un canal étroit, une hypertrophie des processus articulaires, une hernie discale médiane fixe, il convient d'élargir l'accès au détriment des structures osseuses.
Les résultats du traitement chirurgical dépendent en grande partie de l'expérience du chirurgien et de l'exactitude des indications pour une opération particulière. Selon la juste expression du célèbre neurochirurgien J. Brotchi, qui a pratiqué plus d'un millier d'opérations pour l'ostéochondrose, il ne faut "pas oublier que le chirurgien doit opérer sur le patient, et non sur l'image tomographique".
En conclusion, je voudrais souligner une fois de plus la nécessité d'un examen clinique approfondi et d'une analyse des tomographies afin de prendre une décision optimale sur le choix des tactiques de traitement pour un patient particulier.